Tic-liikkeet lapsuudessa: ominaisuudet ja hoito

27 syyskuu, 2020
Tic-liikkeet ovat äkillisiä, nopeita liikkeitä, jotka johtuvat yhden tai useamman lihasryhmän aiheuttamista tahattomista supistuksista. Tic-liikkeet ovat yksi tavallisimmista pediatrisista häiriöistä, ja niiden hoito on usein menestyksekästä.

Tic-liikkeet ovat tahattomia, toistuvia, ennustamattomia, epärytmikkäitä lihasten liikkeitä, joita voidaan hallita tahdonvoimalla vain hetkellisesti. Tic-liikkeillä on tapana pahentua lapsuudessa johtuen stressistä tai vihasta, ja niitä voidaan vähentää häiriötekijöillä tai keskittymisellä.

Todellisuudessa tic-liikkeet ovat yksi tavallisimmista motorisista häiriöistä lapsilla. Tic-liikkeen tahaton osa vaikuttaa olevan ensi-impulssi, ja liike suoritetaan tavallisesti impulssin helpottamiseksi. Mutta äkillisistä ja toistuvista tic-liikkeistä kärsivät nuoret lapset kuvailevat niitä äkillisiksi esiintymisiksi, joita he eivät voi hallita.

Kuinka ne kehittyvät

Tic-liikkeet alkavat tavallisesti neljän ja seitsemän ikävuoden välillä. Useimmille lapsille ensimmäiset tic-liikkeet esiintyvät toistuvan silmien räpyttelyn, niistämisen, köhimisen tai yskimisen muodossa. Tic-liikkeitä esiintyy enemmän pojilla kuin tytöillä, suhteessa 3:1.

Tic-liikkeiden vaikeusaste ja toistuvuus vaihtelee huomattavasti. Mutta monet 4-6 -vuoden ikäiset lapset, jotka kärsivät pienistä ja ohimenevistä tic-liikkeistä, eivät hakeudu hoitoon. Arviolta 55-60 %:lla lapsista tic-liikkeet ovat hädintuskin huomattavissa nuoruuden tai varhaisen aikuisuuden loppuun mennessä.

Seuraavilla 20-25 %:lla nuorista tic-liikkeistä tulee harvempia, ja lopulla 20 %:lla tic-liikkeet jatkuvat aina aikuisuuteen asti. Jotkut kertovat tic-liikkeiden jopa pahenevan aikuisuudessa.

Lapsuuden tic-liikkeiden kliiniset ominaisuudet

Tietyt ominaisuudet määrittelevät nämä motoriset liikkeet:

  • Tic-liikkeet pahenevat ahdistuksen, väsymyksen, sairauksien, liiallisten tunteiden ja esimerkiksi liiallisen puhelimen käytön myötä. 
  • Tic-liikkeet vähenevät, kun lapsi ottaa osaa kognitiivisesti vaativiin ja mielenkiintoisiin tehtäviin.
  • Liikunta vähentää tic-liikkeitä, etenkin fyysisen liikunnan aikana.
  • Tic-liikkeet eivät häiritse tärkeitä aktiviteetteja, eivätkä ne johda kaatumisiin tai tapaturmiin.
  • Tic-liikkeiden välillä voidaan huomata selkeä ero, kun joku kuvaa tic-liikkeistä kärsivää henkilöä.
  • Tic-liikkeitä tapahtuu tavallisesti ihmisille, jotka kärsivät persoonallisuushäiriöistä, ja niitä esiintyy myöskin toimintahäiriöisissä perheissä.
  • Lapset saattavat kokea nautintoa, joka ilmaistaan kasvojen eleillä.
  • Tic-liikkeistä kärsivä tuntee, ettei hän voi tukahduttaa tic-liikkeitä.
  • Potilas ei pysty ennustamaan milloin tällainen liike tapahtuu. 

Tic-liikkeiden luokittelu

Tic-liikkeet luokitellaan motorisiksi tai vokaalisiksi ja yksinkertaisiksi tai komplekseiksi. Yksinkertaiset tic-liikkeet esiintyvät äkillisinä liikkein tai lyhyinä, toistuvina ääninä. Kompleksit tic-liikkeet ovat koordinoituja, sopimattomia ja peräkkäisiä liikkeitä. Esimerkiksi toistuva pään ravistaminen, toisten eleiden toistaminen (echopraxia), tai säädyttömien eleiden tekeminen (copropraxia).

Monimutkaiset vokaaliset tic-liikkeet toistetaan tavallisesti sopimattomassa ympäristössä. Esimerkki tästä on tavujen toistaminen, muiden sanojen estäminen, muiden sanojen toistaminen (palilalia), heidän kuulemiensa sanojen toistaminen (echolalia) tai sopimattomien sanojen käyttäminen (coprolalia).

Kuinka DSM-V luokittelee tic-liikkeet

  • Väliaikainen tic-liikehäiriö (ohimenevä). Motoriset tai vokaaliset tic-liikkeet (tai molemmat), joita on esiintynyt vähemmän kuin vuoden ajan.
  • Krooniset tic-liikkeet. Yksi tai useampi motorinen tai vokaalinen tic-liike, jota esiintyy yli vuoden ajan.
  • Touretten oireyhtymä (TS). Multippelit motoriset tic-liikkeet, joiden ohella esiintyy myös vokaalisia tic-liikkeitä, jotka ovat kestäneet yli vuoden. Niiden ei välttämättä tarvitse esiintyä samanaikaisesti, eikä niiden tarvitse seurata mitään kasvavaa mallia.

Lapsuuden tic-liikkeiden samanaikaisuus

Tic-liikkeistä kärsivät lapset eivät tavallisesti pysty hallitsemaan impulssejaan. Ne ovat hienovaraisia eroavaisuuksia neuropsykologisissa ja motorisissa toiminnoissa, ja niillä on myöskin korkea psykiatristen tai kehityksellisten liitännäissairauksien määrä (jossa yksi tai useampi tila tai oire on läsnä). Nämä sisältävät:

  • ADHD (30-60 %)
  • Pakonomaisuus (30-40 %)
  • Ahdistus (25 %)
  • Häiritsevä käyttäytyminen (10-30 %)
  • Mielialahäiriöt (10 %)
  • Pakko-oireinen häiriö (5 -8 %)
  • Autismikirjo (5 %)
  • Motoriset koordinaatiovaikeudet
  • Raivokohtaukset

Etiologia

Tic-liikkeillä on kompleksi multigeeninen etiologia ja ne ovat monesti perinnöllisiä. Monotsygoottisten kaksosten välinen konkordanssi on 87 %.

Ennen tic-liikkeillä uskottiin olevan yhteys käyttäytymiseen ja stressiin, ja niitä kutsuttiin usein ”hermostuneisuuden tavoiksi” tai ”supistuksiksi.” Asiantuntijat tietävät nyt kuitenkin, että tic-liikkeet ovat neurologisia liikkeitä, joita ahdistus voi pahentaa, mutta ahdistus ei aiheuta niitä. 

Taustalla piilevät mekanismit sisältävät useita hermoverkostoja aivoissa, aivokuoren ja tyvitumakkeen välillä (fronto-striatum-thalamus -piirit). Ne sisältävät kuitenkin myös muita aivojen alueita, kuten limbisen järjestelmän, keskiaivot ja pikkuaivot. Tähän on kuvattu myös poikkeavuudet interoseptiivisessa tietoisuudessa ja keskeisessä sensorimotorisessa prosessoinnissa.

Lapsuuden tic-liikkeiden hoito: käyttäytymisen interventiot

Käyttäytymisen interventiot sisältävät lukuisia tekniikoita. Mutta jokainen tietty hoito, jota lapsi tarvitsee, riippuu ensisijaisesta arvioinnista, reaktiosta hoitoon, ja tapauksista, joita ilmenee hoidon aikana (Bados, 2002).

Tavankääntämisterapia (HRT) ja alistumisen ja reaktion ehkäisy (ERP) ovat todisteisiin perustuvia interventioita tic-liikkeitä varten. HRT ja ERP vähentävät yhdistettyä vakavuuden ja toistuvuuden määrää (Yale Global Tic severety score) 40 % ja 50 % välillä.

Tavankääntämishoito

Azrinin (Azrin ja Peterson, 1988) luomassa tavankääntämishoidossa potilaalle opetetaan miten tunnistaa impulssi ennen kuin tic-liike ilmenee. Sitten potilasta opetetaan suorittamaan toiminto, jota kutsutaan kompetitiiviseksi reaktioksi, joka laskee tic-liikkeen ilmenemisen todennäköisyyttä.

Tämä sisältää 11 tekniikkaa, jotka on järjestetty viiteen vaiheeseen:

  • Tietoisuus. Tämä sisältää virikkeestä ja tilanteesta tietoisena olemisen, jotka edeltävät tic-liikkeen ilmentymistä.
    • Tic-liikkeen kuvailu yksityiskohtaisesti ja itsensä harjoittaminen tähän säännöllisesti.
    • Itsetarkkailun harjoittaminen, jotta henkilö oppii havaitsemaan tic-liikkeen sen ilmentyessä.
    • Varhainen havainto -harjoitus havaitsemaan tuntemukset ennen tic-liikkeen ilmentymistä.
    • Niiden tilanteiden havaitseminen, joissa tic-liike todennäköisesti ilmenee.
  • Rentoutusharjoitukset. 
  • Harjoitus oppia reagoimaan sellaisella tavalla, joka ehkäisee tic-liikkeen. Tämän hoidon tavoite on seuraava:
    • Tic-liikkeen ehkäiseminen. 
    • Sen pitäminen poissa useiden minuuttien ajan.
    • Henkilön tekeminen tietoiseksi tilanteista joissa tic-liike ilmenee, ja mitkä ovat sen ominaisuudet.
    • Metodien on oltava sosiaalisesti hyväksyttäviä.  
    • Niiden on myös toimittava yhdessä henkilön normaalien päivittäisten aktiviteettien kanssa. 
    • Tämän pitäisi vahvistaa niitä “vihollislihaksia”, jotka ovat mukana tic-liikkeen tuottamisessa, jotta ne ovat tarpeeksi vahvoja välttämään tällaisia tahattomia liikkeitä.
    • Koulutus koostuu tavallisesti isometrisestä lihasten jännittämisestä, joka toimii tic-liikkeitä vastaan.

Motivaatio

  • Motivaatio. Tämä vaihe soveltuu sekä potilaalle että potilaan perheelle. Se sisältää kolme perusmotivaatiotekniikkaa:
    • Tic-liikkeen negatiivisista vaikutuksista yli pääseminen.
    • Sosiaalinen tuki. Tämä sisältää sen, että läheinen henkilö on mukana tässä prosessissa ja hän auttaa toimenpiteen suorittamisessa.
    • Harjoitusmetodien suorittaminen julkisesti. 
  • Yleinen harjoittelu. Tämä sisältää sen, että potilas kuvittelee suorittavansa nämä harjoitukset erilaisissa vaarallisissa tilanteissa, jotka on tunnistettu vaiheessa 1.
Lapsilla esiintyvät tic-liikkeet.

Altistushoito reaktion ehkäisyllä

Kyky harjoittaa tic-liikkeille altistusta ja niihin reagoimista johtaa ehdollistamisen tarpeeseen. Tämä terapia rohkaisee siis potilasta tuntemaan ja kestämään tic-liikkeen tarve (altistus) ilman, että hän tuottaa tic-liikettä (reaktion ehkäisy). Tietyn määrätyn istunnon aikana terapeutti pyytää potilasta pidättämään tic-liikettä ja ehkäisemään sitä. Terapeutti tallentaa ajan, kuinka kauan potilas pystyi pitämään tic-liikkeen kurissa.

Ei ole olemassa tiettyä aikaa, joka potilaan on saavutettava. Potilas saa jokaisen istunnon aikana paljon apua, ja aika, kuinka pitkään potilas pystyy pitämään tic-liikkeen kurissa, pitenee progressiivisesti.

Altistushoidon käyttäminen reaktion ehkäisyllä säännöllisesti ja systemaattisesti sallii potilaan harjoittaa tic-liikkeiden pidättämistä. Ajan kuluessa potilaan kyky hallita tic-liikkeitä kehittyy. Istunnon aikana terapeutti kysyy potilaalta kuinka voimakkaita impulssit ovat. Tämä altistaa potilaan tuntemaan ahdistusta tic-liikkeen kokemisesta siitä huolimatta, että siitä vain puhutaan.

Farmakologinen hoito lapsuuden tic-liikkeille

Päätös kääntyä lääkinnällisen hoidon puoleen riippuu tic-liikkeiden luonteesta. Lääkärit määräävät tavallisesti lääkkeitä vain vakaviin ja ärsyttäviin tic-liikkeisiin, jotka aiheuttavat kipua ja voivat johtaa onnettomuuksiin. Viimehetkiset todisteet näyttävät, että clonidine (presynaptinen alpha-2 agonisti) olisi ensisijainen valinta tic-liikkeisiin.

Kun taas päinvastoin psykoosilääkkeet ja antidopaminergiset lääkkeet näyttävät tehoavan aikuisten tic-liikkeitä vastaan. Kliiniset käytännöt osoittavat hyviä tuloksia aripiprazolen käytöllä lapsilla. 

Vaikka lääkärit eivät tavallisesti turvaudu bentsodiatsepiineihin tic-liikkeiden hoitamiseksi, he kuitenkin tekevät joskus niin akuuteissa ja vakavissa tapauksissa. Tällä tavalla he voivat laskea ahdistusta tic-liikkeiden ilmentyessä, mutta on suositeltavaa, ettei niitä käytettäisi, sillä niillä on muita heijastusvaikutuksia, jotka saattavat aiheuttaa muita ongelmia.

  • Aicardi J. Other neurosychiatric syndromes. In: Aicardi J (ed). Diseases of the nervous system in childhod. New York: Mc Keith Press; 1992. p. 1338-1356
  • Moreno Rubio JA. Tics en la infancia. Rev Neurol 1999;28(Supl 2):S 189-S191.