Transdiagnostinen hoitomalli: etääntyminen diagnoosien leimoista

Transdiagnostinen hoitomalli irtautuu lääketieteellisestä mallista ja paljastaa epämiellyttävän totuuden psykologiassa. Se ehdottaa, että teemme virheellisiä diagnooseja.

Kirjoittanut ja tarkastanut psykologi Loreto Martín Moya.

Viimeisin päivitys: 12 toukokuuta, 2023

Diagnoosi on yleensä potilaalle rauhoittava, koska se poistaa epävarmuuden. Se toimii negatiivisena vahvistuksena ahdistuksen torjumiseksi. Kun sinulla on diagnoosi, sinulla on määrätty, todistettu ratkaisu. Sinulla on “lääke”. Transdiagnostinen hoitomalli ei poista diagnoosin varmuutta, vaan se on kehitetty tiettyjen riskien vuoksi, joita perinteinen diagnoosi sisältää.

Diagnoosin varmuudesta on maksettava korkea hinta. Saatat esimerkiksi huomata, että tietyt sairautesi osat suljetaan pois, koska niitä ei pidetä osana diagnoosia. Näin ollen sinulle annetaan eri diagnoosien sekamelskaa. Perinteiseen diagnoosiin liittyy tietty stigma.

Tämä herättää kysymyksen, onko laadullinen kategorinen diagnoosi välttämätön, jotta voidaan ehdottaa tiukkaa, tehokasta ja empaattista hoitoa? Vaikka on aina ajateltu, että tämä on avain koko terapeuttiseen prosessiin, transdiagnostiset terapeutit ovat yleensä eri mieltä.

Lääketieteen perinteen ulottuvuus

Psykologian piti alusta asti todistaa itsensä tieteenä muille tieteenaloille. Ensinnäkin psykologia ei ottanut itseään vakavasti ja toimi toisen tieteen, lääketieteen, rajoissa. Tästä syystä otettiin käyttöön samanlainen sanasto (fyysinen sairaus vs. mielisairaus), samanlainen käsikirja (MSD vs. DSM) ja samanlaiset luokitukset. Lääketieteessä eri sairaudet rakentuvat tiettyjen oireiden määrittelemillä diagnooseilla. Ajateltiin, että psykologian validoinnin olisi siksi käytävä läpi sama prosessi.

Tämä on yksi syy siihen, miksi kategorista lähestymistapaa käytettiin erilaisten psyykkisten häiriöiden diagnosoinnissa. Sandín, Chorot ja Valiente (2012) paljastivat sen tarpeen olla “näyttävä” ja “käytännöllinen”.

Kategorista mallia käytettiin edelleen tyydyttävästi läpi 1900-luvun. Kuitenkin muutama vuosi sitten kävi selväksi, että se ei toimi samalla tavalla psyykkisten häiriöiden kuin fyysisten häiriöiden kohdalla. Tutkitaanpa siis ongelmista, joita psykologian alalla on kategorisen perinteen kanssa.

Tarkat määritelmät johtavat loputtomiin käsikirjoihin

Yhä järjettömämpi väite luokitella tarkkojen mittojen kautta, kuten lääketieteellisessä mallissa tapahtuu, tarkoittaa, että psykologialla on kaksi suurta ongelmaa.

Ensimmäinen niistä liittyy ilmenevien häiriöiden määrään. Sandin et al. (2012) korostivat, että ensimmäisessä DSM:ssä oli noin 100 diagnoosia. Todellisuudessa niitä oli kuitenkin noin 300. Jokainen pieni erilaisuus muodon tai esiintymistiheyden suhteen on katsottava eri häiriöksi. Lista näyttää loputtomalta.

Toinen, ehkä vieläkin huolestuttavampi näkökohta, on sairauksien komorbiditeetti eli monihäiriöisyys. NIH määrittelee komorbiditeetin termiksi, jota käytetään kuvaamaan eri sairauksia, jotka esiintyvät yhdessä yksilössä. Esimerkiksi ahdistuneisuushäiriön ja syömishäiriön välillä olisi komorbiditeettia, jos ne diagnosoidaan samaan aikaan, samalla henkilöllä. Useat tutkimukset osoittavat, että monilla diagnostisilla luokilla on erittäin korkea komorbiditeetti muiden sairauksien kanssa. Esimerkiksi Clarkin et al. (1995) mukaan pakko-oireisella häiriöllä on 96-prosenttinen komorbiditeetti muiden sairauksien kanssa. Tämä aiheuttaa ongelman.

Mitä komorbiditeetti heijastaa

Komorbiditeetti asettaa häiriöiden pätevyyden kuriin. Sandin et al. (2012) paljasti syyt korkean komorbiditeetin esiintymiseen. Tulokset eivät ole imartelevia kategoriselle järjestelmälle:

• Erilaisten häiriöiden olemassaolo, kun oireet saattavat heijastaa vain yhtä häiriötä. Onko tila esimerkiksi sosiaalinen fobia tai välttävä persoonallisuushäiriö?
• Väärät diagnostiset luokat, huonosti määritelty. Onko se traumaperäinen stressihäiriö, dissosiatiivinen häiriö vai ahdistuneisuushäiriö?
• Samankaltaiset oireet, mutta esitettiin erittäin erilaisina diagnooseina. Onko se masennushäiriö vai yleistynyt ahdistuneisuushäiriö?

Kategorinen lähestymistapa ei todellakaan ole tehokas psykologian alalla. Se on kuin yrittäisi määritellä matemaattisen yhtälön tuloksen väreillä. Puhumme eri asioista.

Onko siis koko järjestelmä, johon psykologia perustuu, väärä? Ei tietenkään. Transdiagnostisella hoidolla on ratkaisu.

Transdiagnostinen hoitomalli: haavoittuvuus vs. oire

Useat tutkijat ovat paljastaneet transdiagnostisen hoidon kehittämisessä tekijät, jotka voivat aiheuttaa psykologisen tilan kehittymisen, sekä näiden tilojen vähäisemmän ja yleisemmän luokituksen. Jotkut puhuvat kolmentyyppisistä haavoittuvuuksista, joiden ulottuvuusliikkeet aiheuttavat negatiivisia tai positiivisia vaikutelmahäiriöitä (Watson, 2009). Toiset puhuvat ydinpsykopatologisista mekanismeista (Fairburn, 2003). Osma ja Crespo (2018) yhdistävät kaikki nämä teoriat ja esittävät yhtenäisen transdiagnostisen protokollan.

Kolminkertainen haavoittuvuus psyykkisten häiriöiden äitinä ja isänä

Nämä kirjoittajat ovat omaksuneet Barlow’n (2002) alkuperäisen ajatuksen, jonka Watson vahvistaa, ja kehittivät järjestelmän, jossa kaikki perustuu kolminkertaiseen haavoittuvuuteen. Näiden kolmen tekijän arvojen säätäminen synnyttää yhden tai toisen psykologisen tilan. Ne eivät ole erilaisia oireita, mutta ne ilmenevät enemmän tai vähemmän voimakkaina ja liittyvät siksi eri tavalla. Siinä piilee diagnostinen eriarvoisuus.

Tämän kolminkertaisen haavoittuvuuden muodostavat tekijät ovat:

1. Negatiivinen vaikutus. Tätä kutsutaan joskus neuroottisuudeksi. Se on ihmisen taipumusta tuntea tunteita intensiivisesti ja ylivoimaisesti ja kohdata todellisuuden stressitekijät enemmän tai vähemmän rauhallisesti, enemmän tai vähemmän epätoivoisina. Kuten viiden tekijän teoriassa, puhumme ominaisuudesta, joka ymmärretään jatkuvana. On ihmisiä, joilla on vain vähän negatiivista vaikutusta, toisilla on korkea taso tai joidenkin tasot muuttuvat koko elämän ajan.
2. Tunnekokemuksen tulkinta. Tätä kutsutaan joskus positiiviseksi vaikutukseksi. Bruna ja Gil (2017) määrittelevät sen tunnekokemusten luokitteluksi tyydyttäviksi, hyödyllisiksi ja laillisiksi. Se ei tarkoita, että yksilön täytyy aina tuntea huonosti nimettyjä “positiivisia” tunteita, vaan pikemminkin sitä, että hän tulkitsee koko tunnealueensa.
3. Tuloksena oleva käyttäytyminen. Mitä mekanismeja yksilö käyttää käytännössä ajaakseen pois kyseisestä tunteesta johtuvat tuntemukset?

Kaikki nämä yhdistetyt tekijät voivat selittää psyykkisiä tiloja ilman luokkien tarvetta.

Transdiagnostinen hoitomalli: samanaikaisuus ilman spesifisyyttä

Transdiagnostisen hoidon tärkein hyöty liittyy komorbiditeettiin. Itse asiassa liitännäissairaudet katoaisivat, koska ne vastaisivat yksinkertaisesti suurempaa negatiivista vaikutusta tai kenties tietyn tunteen tai kokemuksen tulkintaa. Koska transdiagnostinen hoitomalli keskittyy tunneprosessin ydinprosesseihin (niiden alkuperään ja nykyiseen toimintaan), se mahdollistaa erilaisten ongelmien samanaikaisen käsittelyn. Tämä johtuu siitä, että nämä ongelmat ovat peräisin samoista prosesseista (Osma ja Crespo, 2018). Jos esimerkiksi potilaan syömisongelma ja masentunut mieliala liittyvät potilaan negatiivisten vaikutusten tasoon, niitä voitaisiin käsitellä suoraan, ei tiukkojen luokkien sisällä.

Transdiagnostinen hoitomalli helpottaisi myös psykologista praktiikkaa. Terapeuttien ei tarvitsisi erikoistua 300 eri diagnoosiin spesifiseen hoitoon. Kuten Osma ja Crespo (2018) totesivat, he voisivat oppia interventioita näiden tekijöiden perusteella. Sellaisenaan ne voisivat tarjota näyttöön perustuvia hoitoja, joita voitaisiin soveltaa käytännössä useampaan kuin yhteen “diagnoosiin”.

Transdiagnostista hoitoa on jo alettu toteuttaa käytännössä, mutta onko se tehokasta?

Vaikka meidän tulee olla varovaisia tutkimustulosten tulkinnassa, vastaukset näyttävät olevan myönteisiä. Transdiagnostinen hoito vaikuttaa tehokkaalta alkoholiriippuvuuden ja tunnehäiriöiden, kuten rajatilapersoonallisuuden ja traumaperäisen stressihäiriön, hoidossa. Lisäksi, vaikka tämä terapia on tuottanut samanlaisen parannuksen kuin kategorisiin diagnooseihin perustuvissa hoidoissa, transdiagnostisissa hoidoissa keskeyttämisaste on ollut pienempi.

Siksi näyttää siltä, että transdiagnostinen hoitomalli näyttää olevan vaihtoehto, jolla on selkeä potentiaali. Sitä ehdotti joukko rohkeita tutkijoita, jotka uskalsivat siirtyä pois lääketieteellisestä mallista. Joka tapauksessa ihmiset jatkavat terapiassa käymistä, eikä alan maine näytä olevan vaarantunut.