Enkopreesi: oireet, syyt ja hoito

Enkopreesi viittaa erityisesti lapsen kyvyttömyyteen hallita ulosteen tuloa. Tämä kontrollin puute on ongelmallista silloin, kun sitä tapahtuu sopimattomissa paikoissa, oli kyseessä sitten tahaton tai tahallinen kykenemättömyys.

Hetki, jolloin lasten olisi jo täytynyt oppia hallitsemaan ulostamista, on yleensä noin 4 vuoden iässä. Tästä iästä lähtien lapsen ei enää pitäisi ulostaa alleen. Ennen enkopreesin diagnoosin määrittämistä on kuitenkin tärkeää tutkia myös muita syitä, kuten elimelliset tai lääketieteelliset syyt tai tiettyjen ainesten (esimerkiksi laksatiivien) vaikutukset, jotka voivat myös vauhdittaa suolen toimintaa.

Lisäksi tietyt sairaudet voivat liittyä ulosteen hallinnan puutteeseen, kuten polygeeninen perinnöllinen sairaus nimeltään Hirschsprungin tauti, eli suolen supistusliikkeen puute tai jokin yksinkertaisempi häiriö, kuten laktoosi-intoleranssi.

Enkopreesi ummetuksen kanssa tai ilman

Käytetyistä luokittelukriteereistä riippuen enkopreesiä löytyy tällä hetkellä useaa eri tyyppiä. Ulostamisen näkökulmasta enkopreesiä voi ilmetä joko ummetuksen kanssa tai pidätyskyvyttömyyden seurauksena; tai sitä voi myös ilmetä ilman pidätyskyvyttömyyttä. 

Tässä eliminaatiohäiriössä lääketieteelliset tutkimukset ja lapsen potilashistoria ovat erittäin tärkeitä, sillä enkopreesi ilman ummetusta ja ummetuksen kanssa vaativat molemmat erilaista hoitoa.

Pidättyvä enkopreesi (ummetuksen kanssa)

Pidättyvän enkopreesin tapauksessa puhumme epätavallisesta ulostamisesta, jossa on useita tuhrimisjaksoja. Joissakin tapauksissa lapset, joilla on pidättyvä enkopreesi, käyvät vessassa päivittäin, mutta eivät kykene ulostamaan koko suolta tyhjäksi.

Lääkärin teettämät tutkimukset ovat tärkeitä, sillä tämä vaiva voidaan nähdä röntgenkuvan avulla. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että usein pidättyvä enkopreesi johtuu osittain fysiologisista muutoksista. Kaikista tapauksista noin 80 prosenttia enkopreeseistä on pidättyviä.

Ei-pidättyvä enkopreesi (ilman ummetusta)

Tämäntyyppiseen enkopreesiin liittyvät syyt löytyvät usein riittämättömästä kasvatuksesta, ympäristöön tai perheeseen liittyvästä stressistä sekä vastustavasta käyttäytymisestä. Itse asiassa niissä tapauksissa, joissa kyse on ei-pidättyvästä enkopreesistä, myös muiden häiriöiden mahdollisuutta olisi tarpeen harkita, näistä esimerkkeinä epäsosiaalisuus tai vakavampi psykologinen häiriö.

DSM-5:n perusteella sellaisen psykiatrisen arvioinnin laatiminen olisi suositeltavaa, jossa lapsen mahdollisia käyttäytymisongelmia, kuten uhmakkuushäiriötä (ODD), käytöshäiriöitä, affektiivisia häiriöitä ja jopa psykoottisia häiriöitä tutkittaisiin. Lapsi voi esimerkiksi kärsiä lapsuuden aikaisesta masennuksesta, josta ei-pidättyvä enkopreesi on seurausta. 

Primaarinen ja sekundaarinen enkopreesi

Toinen ominaisuus, joka on otettava enkopreesin diagnosoinnissa huomioon, on se, onko hallitsematon ulostaminen jatkuvaa vai ei. Tämä tarkoittaa sitä, että osa lapsista ei kykene koskaan hallitsemaan suolensa toimintaa, kun taas toiset ulostavat normaalisti esimerkiksi yli vuoden ajan, mutta tämän jälkeen pidätyskyvyttömyyttä ilmaantuu uudelleen.

Tämä on erittäin tärkeä seikka, sillä syyt jotka voivat johtaa primaariseen ja sekundaariseen enkopreesiin ovat erilaisia. Jos lapsi ei ole koskaan oppinut hallitsemaan suolensa toimintaa, oiretta voidaan pitää heijastuksena varhaisesta evolutiivisesta fiksaatiosta ja se voi muuttua fysiologisemmaksi.

Sekundaarisen enkopreesin, eli toisin sanoen oppimisen ja oppimattomuuden kohdalla, häiriö voi liittyä esimerkiksi ympäristötekijöihin, stressiä aiheuttaviin tekijöihin koulussa tai kotona sekä pahaan oloon. Lopuksi, toisin kuin enureesi eli yökastelu, enkopreesin esiintyminen päiväsaikaan on paljon yleisempää kuin mitä yön aikana.

Epidemiologia: kuka siitä kärsii eniten?

Epidemiologialla tarkoitetaan niitä ryhmiä, joihin kyseinen häiriö yleensä eniten vaikuttaa. Lasten keskuudessa enkopreesin tilanne yleensä vaihtelee. Neljän ikävuoden jälkeen enkopreesi on yleensä yleisempää pojilla kuin tytöillä. Seitsemän ja kahdeksan vuoden välillä enkopreesin esiintyvyys on noin 1,5 % suurempi pojilla kuin tytöillä.

Vaikutukset lapseen ja aikuiseen

Häiriön luonteesta ja kaikkeen ulosteeseen ja ulostamiseen liittyvästä sensuurista johtuen enkopreesi saa lapsessa yleensä aikaan hyvin voimakkaan vaikutuksen. Se voi heikentää suuresti lapsen itsetuntoa ja itsekäsitystä, sillä sitä on usein erittäin vaikeaa piilotella jokapäiväisessä elämässä.

Ikävuosina, jolloin enkopreesillä on tapana ilmaantua, lapset käyvät jo koulua. Ulostaminen kesken välitunnin tai kyvyttömyys pidätellä luokassa ovat tilanteita, jotka voivat olla lapselle erittäin stressaavia.

Häiriön nähdään olevan vaikea paikka myös vanhemmille ja perheen sisäinen jännitys on yleensä korkea. Tämä on ongelmallista, sillä kyseessä on lapsuuteen liittyvä ongelma, joten hoidon edistyminen riippuu lapsen saamasta tuesta ja perheen halusta toimia kotona muutosta edistävinä tekijöinä tai terapeutteina.

Etiologia ja syyt

Enkopreesi, kuten useat muutkin häiriöt, on monien tekijöiden vuorovaikutuksen tulosta. Nämä tekijät ovat sekä fysiologisia että psykologisia. Geneettisistä syistä ei ainakaan vielä näyttäisi olevan todisteita.

Fysiologisista tekijöistä voimme löytää ruokavalion poikkeavuudet, lapsen kehitysongelmat sekä riittämättömän suoliston hallinnan. Psykologisista syistä enkopreesi voi liittyä lapsen keskittymiskyvyttömyyteen, huomioimattomuuteen, hyperaktiivisuuteen, vessojen pelkoon tai kipua aiheuttavan ulostamisen pelkoon.

Lisäksi osa teorioista puhuu niin sanotusta oppimisvajeesta, jossa ne signaalit, jotka osoittavat lapselle että vessaan pitää päästä, ei ole asetettu syrjiviksi ärsykkeiksi. Tämä tarkoittaa toisin sanoen sitä, että kun lapsella on vessahätä, hän ei ymmärrä sitä, eikä näin ollen myöskään mene vessaan.

Toiset teoriat taas viittaavat välttelevään oppimiseen pidättyvässä enkopreesissä. Lapsi oppii pidättelemään ulostetta kivun tai ahdistuksen välttämiseksi – toisin sanoen negatiivisella vahvistuksella – jolloin ummetuksen sykli alkaa, mikä taas voi johtaa sekundaariseen enkopreesiin.

Ei-pidättyvästä enkopreesistä sanotaan, että näissä tapauksissa lapsi on oppinut ulostamaan väärin. He ovat yleensä niitä lapsia, joiden keskittyminen herpaantuu ja tämän vuoksi he tuhrivat muita helpommin. Näissä tapauksissa ongelma piilee myös sulkijalihasten hallinnassa.

Lääkinnällinen ja käyttäytymiseen perustava hoito

Lääketieteellisestä näkökulmasta enkopreesiä voidaan hoitaa laksatiivien ja peräruiskeiden yhdistetyllä käytöllä. Myös ruokavalion muutoksia käytetään paljon esimerkiksi lisäämällä kuitujen saantia ja huolehtimalla riittävästä nesteytyksestä. Lisäksi lääketieteellisessä hoidossa käytetään Levinen protokollaa (1982), jossa erityistä huomiota kiinnitetään psykokoulutuksen näkökohtiin (lapselle esimerkiksi selitetään piirustusten avulla, mikä on suoli) ja jossa leikitään paljon erilaisten kannustimien avulla.

Käyttäytymiseen liittyvässä hoidossa korostetaan erityisesti rutiinien opettamista ulostamiseksi, ympäristön uudelleen järjestämistä, stimuloivaa kontrollia sekä vaihtoehtoisten käyttäytymismallien vahvistamista. Vielä lopuksi voimme hyödyntää Howen ja Walkerin (1992) perustamaa ohjelmaa, joka myös perustuu operatiivisen ehdollistamisen periaatteisiin.

Sekä enkopreesin syyt että sen tyypit ovat kaikki hyvin erilaisia. Kyseessä on häiriö, ja vaikka jotkut voivatkin pitää sitä luonnollisena, se on erittäin epämiellyttävä lapselle.

Pahaan oloon keskittyminen syyn hoitamisen sijaan on epäeettistä, ja usein meidän on oltava tarkkaavaisia siitä, mitä enkopreesi voi meille kertoa. Se ei välttämättä ole itse häiriö, vaan pikemminkin oire toisesta sairaudesta, ja tämän vuoksi lääketieteelliset ja psykologiset arvioinnit ovat välttämättömiä.